Übungen zur visuellen Wahrnehmung, nach sieben Teilfähigkeiten

Übungen zur visuellen Wahrnehmung in der Ergotherapie lassen sich leichter planen, wenn sie nach der Teilfähigkeit geordnet sind, die sie belasten, statt als eine lange Liste von Spielen beieinanderzuliegen. Der TVPS-4 teilt die Wahrnehmung in sieben Subtests, und diese Aufteilung liefert sieben Überschriften, unter die sich Übungen sortieren lassen. Die Einschränkung, die durch die ganze Sitzung mitläuft: Wahrnehmung ohne Stift erklärt nur einen kleinen Teil der Handschrift (Klein und Kollegen, Physical & Occupational Therapy in Pediatrics, 2011).

Was gehört zur visuellen Wahrnehmung?

Eine einzige vereinbarte Liste gibt es nicht, und die zwei Listen, die einer Fachperson am häufigsten begegnen, stimmen nicht überein. Der Test of Visual Perceptual Skills in der vierten Auflage bewertet sieben Bereiche, in der Reihenfolge, in der Asem und Kollegen sie 2023 in Children berichten: visuelle Unterscheidung, visuelles Gedächtnis, visuell-räumliche Beziehungen, Formkonstanz, visuelles Sequenzgedächtnis, Figur-Grund-Wahrnehmung und visuelle Ergänzung. Alle sieben werden im Mehrfachwahlformat erhoben, gezeichnet wird also nichts.

Klinische Merkblätter fassen das kürzer. Die Seite des Nottinghamshire Healthcare NHS Foundation Trust zu Wahrnehmungsfähigkeiten nennt Eltern fünf Bestandteile: visuelle Unterscheidung, visuelle Ergänzung, visuelles Gedächtnis, visuell-räumliche Orientierung und visuomotorische Koordination. Die letzte ist überhaupt kein Wahrnehmungssubtest — sie ist das Konstrukt aus Wahrnehmung plus Bewegung, das unser Beitrag was Visuomotorik ist und was der Beery VMI misst gesondert behandelt.

Die Siebenteilung gehört in einen Plan, der gegen Testwerte geschrieben wird, die Fünfteilung in das Gespräch mit einer Familie. Unterschiedlich ist die Körnung; die Fähigkeiten darunter fallen nicht je nach ausgedrucktem Merkblatt anders auseinander.

Visuelle Wahrnehmung fördern: Übungen zu jeder Teilfähigkeit

Die Tabelle stellt jeder Teilfähigkeit des TVPS-4 Übungen gegenüber und dazu die Nachbarfähigkeit, mit der sie am häufigsten verwechselt wird. Die Spalte mit den Übungen stützt sich auf die Liste des Nottinghamshire NHS Trust — Suchbilder, Punkte verbinden, Puzzles, Konstruktionsspiele, Memory, Gegenstände sortieren, Farben zuordnen — plus die üblichen Abwandlungen dieser Spiele. Eines gehört offen dazugesagt: Jene Seite stellt ihre Übungen als allgemeine Anregungen vor und ordnet sie keinen Bestandteilen zu. Die Zuordnung hier ist unsere, entstanden aus der Frage, was jedes Spiel tatsächlich verlangt, und für keine dieser Übungen gibt es Belege für eine Übertragung auf die Handschrift.

Teilfähigkeit	Übungen	Was sie von der Nachbarfähigkeit trennt
Visuelle Unterscheidung	Farben zuordnen; Gegenstände nach einem Merkmal sortieren; Fehlersuchbilder im Paar	die Formen behalten Größe und Lage, anders als bei der Formkonstanz
Formkonstanz	dieselbe Form über Größen, Farben und Drehungen sortieren; ein Dreieck im Foto eines Dachs finden	die Form ist verändert, bevor das Kind sie wiedererkennen soll
Visuelles Gedächtnis	Memory und Paarespiele; eine Karte zeigen, verdecken, nach dem Inhalt fragen	ein Gegenstand auf einmal, ohne Reihenfolge zu behalten
Visuelles Sequenzgedächtnis	eine Reihe aus drei oder vier Karten in der Reihenfolge nachlegen; Perlenketten nach verdeckter Vorlage	die Reihenfolge trägt die Aufgabe, nicht die Gegenstände
Figur-Grund-Wahrnehmung	Suchbilderbücher; einen genannten Gegenstand in einer vollen Schublade oder Spielkiste finden	das Ziel ist vollständig sichtbar, nur umgeben
Visuelle Ergänzung	Bilder, halb von einem Blatt verdeckt; ein Puzzleteil am sichtbaren Teil erkennen	das Ziel ist unvollständig, nicht versteckt
Visuell-räumliche Beziehungen	Konstruktionsspiele nach Vorlage; Punkte verbinden; Wege auf Karopapier	gefragt ist, wo die Teile liegen, nicht was sie sind

Zwei Anmerkungen zum Gebrauch. Die rechte Spalte ist die, die in einer Sitzung den Unterschied macht: Ein Kind, das an Figur-Grund-Aufgaben scheitert, und ein Kind, das an Ergänzungsaufgaben scheitert, tun Verschiedenes in dem Moment, in dem sie hängen bleiben, und das Spiel, zu dem Sie greifen, sollte sich entsprechend ändern. Und Übungen sind Übungen und keine Behandlung — sie belasten die Teilfähigkeit, was nicht dasselbe ist, wie sie nachweislich zu verbessern.

Räumlich-visuelle Wahrnehmung fördern: Lage im Raum, links und rechts, Richtung

Die räumlichen Beziehungen sind der Subtest, der der Stiftarbeit am nächsten liegt, und deshalb geht es bei Übungen dazu meist um das Nachbauen von etwas und nicht um das Auswählen eines Bildes. Ein Klötzchenmodell zum Nachbauen, ein Perlenmuster, eine Figur auf Karopapier: Alle drei verlangen, dass das Kind sich merkt, wo die Teile zueinander liegen, und das dann über das Bauen hinweg hält.

Die Wörter für Richtungen gehören von der Richtung selbst getrennt. Ein Kind kann einen Klotz richtig setzen und trotzdem kein Wort dafür haben, was es getan hat, und beides wird unterschiedlich geübt: das Erste durch Nachbauen, das Zweite dadurch, dass es Lagewörter hört und selbst benutzt, während es arbeitet. Unser Beitrag dazu, wie Sie räumliche Wahrnehmung bei Kindern fördern, geht die Varianten auf Kästchen und die Hälfte zu links und rechts im Einzelnen durch, samt dem Preis dafür, das Links eines Gegenübers auszurechnen.

Ein Kästchenraster ist hier aus einem Grund nützlich, der mit Wahrnehmungstests nichts zu tun hat: Es gibt zählbare Einheiten. „Drei nach rechts, zwei nach oben“ ist für Sie beide prüfbar, ein Lagefehler wird also sichtbar statt zur Ansichtssache. Das macht Rasterarbeit gut dafür, zu sehen, wo das räumliche Urteil eines Kindes bricht — eine andere Behauptung als die, Rasterarbeit würde es beheben.

Sagen Wahrnehmungswerte die Handschrift vorher?

Weniger, als wahrnehmungsorientierte Programme nahelegen. Zwei Studien setzen die Obergrenze.

Volman, van Schendel und Jongmans verglichen in AJOT 2006 29 Kinder mit Schreibproblemen und 20 Mitschüler aus der zweiten und dritten Klasse — inzwischen zwei Jahrzehnte alt und noch immer die Studie, von der aus diese Frage verhandelt wird — und prüften visuelle Wahrnehmung, visuomotorische Integration, feinmotorische Koordination und kognitive Planung. Die Gruppe mit Schreibproblemen lag in allen vier Bereichen bedeutsam niedriger, die Wahrnehmung eingeschlossen. In der Regression war die visuomotorische Integration dann aber der einzige bedeutsame Prädiktor der Schreibqualität in dieser Gruppe; in der Kontrollgruppe war es allein die einhändige Geschicklichkeit. Die Wahrnehmung war bei den Kindern mit Mühe niedriger und trotzdem nicht die Variable, die ihre Handschrift erklärte.

Klein und Kollegen haben die ganze Testbatterie 2011 in Physical & Occupational Therapy in Pediatrics mit einer Zahl versehen. An 99 Schülerinnen und Schülern der dritten bis sechsten Klasse erhoben sie den Beery VMI in der fünften Auflage, den Test of Visual Perceptual Skills-Revised, Tempo und Geschicklichkeit der oberen Extremität sowie eine Einschätzung visueller Fähigkeiten und stellten das der Lesbarkeit und dem Tempo der Handschrift gegenüber. Die Korrelationen mit der Lesbarkeit reichten von 0,07 bis 0,38. Die schrittweise Regression bezifferte die von der ganzen Batterie erklärte Varianz auf 20 % oder weniger für die Lesbarkeit und 26 % oder weniger für das Tempo, und nur die Beery-VMI-Werte trennten die als geübt und als ungeübt eingeordneten Schreiber.

Die ehrliche Einordnung für Eltern, die fragen, wozu die Wahrnehmung überhaupt getestet wird, lautet also: Ein niedriger Wahrnehmungswert sagt etwas darüber, wie dieses Kind eine Seite aufnimmt, und er sagt nicht den größeren Teil davon, warum die Handschrift so aussieht, wie sie aussieht.

Überträgt sich Wahrnehmungstraining auf die Handschrift?

Das ist die Frage, auf die die Belege am direktesten antworten, und die Antwort ist auf eine bestimmte, brauchbare Weise gemischt.

Poon und Kollegen haben das in Research in Developmental Disabilities 2010 am saubersten geprüft. Die Arbeit ist über fünfzehn Jahre alt, was hier weniger wiegt als sonst, weil sie die fragliche Variable isoliert: Wahrnehmungstraining gegen konventionellen Unterricht, mit der Lesbarkeit als Maß auf beiden Seiten. Sechsundzwanzig Kinder der ersten Klasse mit Schreibschwierigkeiten wurden nach Alter parallelisiert und zufällig einem computergestützten Programm zu visueller Wahrnehmung und visuomotorischer Integration zugewiesen — acht Einheiten plus Heimprogramm — oder konventionellem Schreibunterricht. Die Versuchsgruppe verbesserte sich in den Wahrnehmungsfähigkeiten und in der Schreibzeit, sowohl „auf dem Papier“ als auch „in der Luft“. Bei der visuomotorischen Integration und bei der Lesbarkeit fand sich kein bedeutsamer Unterschied zwischen den Gruppen. Das Training bewegte, was es trainierte, und das Schreibtempo; wie die Schrift aussah, bewegte es nicht.

Taverna und Kollegen kamen beim Konstrukt selbst zu einem anderen Ergebnis, mit einem Programm, das nicht nur aus Wahrnehmung bestand. In IJERPH 2020 führten sie mit 55 Kindern im letzten Kindergartenjahr und in der ersten Klasse ein zehnwöchiges Programm nach ergotherapeutischen Prinzipien durch und testeten davor, danach und einen Monat später. Die VMI-Werte verbesserten sich zwischen den ersten beiden Zeitpunkten bedeutsam, besonders bei den Kindergartenkindern. Die Werte zur Handgeschicklichkeit veränderten sich in keiner der Gruppen, wobei Kinder unter dem 16. Perzentil der Handgeschicklichkeit sich über die Zeit durchaus verbesserten.

Dann die zwei Übersichten, die das Ganze einrahmen. Kadar und Kollegen sichteten für das Australian Occupational Therapy Journal 2020 785 Studien zu ergotherapeutischen Maßnahmen für die Handschrift bei Vier- bis Sechsjährigen und schlossen sieben ein; eine randomisierte kontrollierte Studie war nicht darunter, und ihr eigener Schluss ist, dass die Ergebnisse mit Vorsicht zu nehmen sind. Und Hoy, Egan und Feder berichteten 2011 im Canadian Journal of Occupational Therapy aus 11 kontrollierten Studien zwei Befunde, die quer zur Art der Behandlung lagen: Maßnahmen ohne Schreibübung waren unwirksam, und ebenso Maßnahmen mit weniger als 20 Einheiten.

Zusammengenommen ist das kein Argument dafür, Wahrnehmungsarbeit fallen zu lassen. Es ist ein Argument dagegen, Lesbarkeit als Folge davon zu erwarten, und dafür, den Stift in der Sitzung zu behalten, wann immer die Lesbarkeit das Ziel ist.

Wahrnehmung und Zeichnen in einer Sitzung verbinden

Die praktische Folge des Absatzes darüber ist eine Form für die Sitzung und keine neue Übungsliste: Wahrnehmungsarbeit für das, was Wahrnehmungsarbeit zeigt, und danach etwas Gezeichnetes, auf Papier, lange genug, um gegen die Untergrenze von 20 Einheiten zu zählen.

Ein grafisches Diktat ist eine Möglichkeit, die gezeichnete Hälfte zu füllen, und es lohnt sich, genau zu sagen, was es ist. Die Anweisung kommt übers Ohr — „drei Kästchen nach rechts, eins schräg nach oben, zwei nach unten“ —, das Kind zählt die Kästchen im Karoheft und zieht die Linie. Zu keinem Zeitpunkt ist eine Vorlage sichtbar, und das Bild erscheint erst am Ende der Route. Damit ist es der umgekehrte Fall zu einer Abzeichenaufgabe: Es prüft die visuomotorische Integration nicht in dem Sinn, in dem der Beery VMI sie nimmt, denn auf dem Blatt gibt es keine Form, mit der man übereinstimmen müsste. Was es belastet, ist die Bewegungsplanung, Richtung und räumliche Beziehungen, das Landen des Stifts auf dem nächsten Gitterpunkt und das Auseinanderhalten von acht Richtungen, Diagonalen eingeschlossen.

Brainy Grid ist um diese Übung herum gebaut, und unsere Seite für Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten benennt die Grenzen in denselben Worten: Die App liest die fertige Linie von einem Foto direkt auf dem Gerät und bewertet Genauigkeit, Orientierung, Zählen und Ausdauer — Stifthaltung und Druck sieht sie überhaupt nicht. Die bleiben bei Ihnen im Raum.

Diese Woche: Haben Sie ein Kind mit einem auffälligen Wahrnehmungswert, prüfen Sie zuerst, gegen welche Normtabelle der Wert gelesen wurde, bevor Sie darum herum planen — Asem und Kollegen erhoben in einer Stichprobe von 72 Kindern im Vorschulalter einen Mittelwert von 116,60 gegen einen US-Mittelwert von 100, und diese Lücke verschiebt, wer auffällig aussieht. Im Monat danach zählen Sie Einheiten statt Übungen, denn 20 ist die Zahl, die Hoy und Kollegen an alles Wirksame geknüpft haben. Und wenn das Wahrnehmungsbild sauber ist und die Schrift es weiter nicht, zeigen die Ergebnisse von Volman und Klein in dieselbe Richtung: Sehen Sie sich die Kopie an, nicht die Zeigeaufgabe.